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Précoce – Interceptif – Orthopédique

QUAND INTERVENIR?

Trop tôt? Trop tard ? Comment choisir le bon moment?

 

Avant 7 ans

Si le visage de l’enfant en vue de face est asymétrique, si l’enfant mord d’un seul côté “à l’envers” (les dents inférieures à l’extérieur des dents supérieures). Il s’agit d’un des rares “traitement d’urgence” en orthodontie, réalisable sans problème dès l’âge de 5 ans. Attention, cette étape ne remplace pas les phases d’interception suivantes. Tous les autres problèmes peuvent attendre afin de ne pas envisager un traitement (beaucoup) trop long.

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Asymétrie faciale fonctionnelle

Lorsque la mâchoire supérieure se développe insuffisamment en largeur, il arrive un moment où les possibilités d’adaptation des dents sont dépassées, et où la morsure abouti à un contact sur les pointes des dents. Dans cette situation inconfortable, chaque enfant dévie spontanément sa mandibule de son “côté fort”. (pas toujours identique en bouche et pour l’écriture): on parle de “latéromandibulie fonctionnelle”.

Cela abouti à une morsure inversée du côté de la déviation, mais surtout à une mâchoire déviée globalement lorsque l’enfant mord.

Si cette situation persiste trop longtemps, elle a des conséquences orthopédiques et déforme définitivement la symétrie mandibulaire. Le visage devient alors asymétrique même lorsque l’enfant a la bouche ouverte; on parle alors hélas de “latéromandibulie anatomique”, et le traitement devient chirurgical.

Il est donc particulièrement important que le dentiste généraliste dépiste et envoie chez le spécialiste pour, en cas de besoin, gérer sans attendre toute latéro-mandibulie fonctionnelle, et de la sorte éviter la déformation permanente du visage et le recours à la chirurgie.

 

A 7 ans

C’est l’âge recommandé par l’Association Américaine d’Orthodontie. Les indications sont essentiellement orthopédiques, le plus souvent en largeur, mais aussi en cas de menton “en galoche”. En cas de problème ORL ou d’important décalage squelettique cette approche précoce reste utile, sinon il vaut mieux attendre 9 ans. Les objectifs?

  • Expansion de la mâchoire supérieure en cas de besoin.

  • Correction précoce des “prognathies” (Classes 3)

  • Alignement dentaire antérieur et gain de place pour ne pas devoir extraire plus tard.

  • Rééducation de la respiration et de la déglutition.

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Classe 3 réelle

Les Classes III réelles sont rares. Il s’agit de décalages antéro-postérieurs des mâchoires avec soit un excès inférieur, soit beaucoup plus souvent un retard supérieur.

Le traitement consiste à appliquer la nuit une traction d’arrière vers l’avant sur la mâchoire supérieure, au moyen d’un appui front-menton appelé “masque de Delaire”. Ce dispositif est relié par des élastiques à un appui dentaire (soit un appareil dédié si toutes les dents définitives ne sont pas disponibles, soit sur de petits crochets ajoutés sur l’appareillage fixe complet). Cette possibilité de traction orthopédique existe tant que les sutures sont actives, avant 15 ans. Toutes les études cliniques indiquent cependant une efficacité maximale en bas âge. En pratique, et pour les Classes III réelles seulement, on mettra fréquemment en oeuvre une étape de traction entre 7 et 10 ans.

 

Entre 9 et 10 ans

C’est l’âge idéal pour une “interception” alliant maximum de bénéfices et minimun de contraintes. En cas de doute, c’est à cet âge qu’il faut montrer son enfant à un orthodontiste pour un dépistage. Il pourra en cas de besoin bénéficier d’une première étape très allégée, avec les mêmes objectifs décrits à l’étape précédente, mais en moins de temps et surtout nettement moins de contraintes. Habituellement 6 à 7 séances étalées sur 1 an vont suffire.

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Gain de place: faut il vraiment extraire de 4 à 8 dents à tout le monde ?

Historique: Lors du développement de l’orthodontie fixe, les praticiens étaient confrontés aux limitations liées au matériel (bagues, plaquettes, …) et aux matériaux (arcs orthodontiques, systèmes de forces, …) dont ils disposaient.

Par ailleurs, les connaissances scientifiques de l’époque n’étaient pas aussi développées que actuellement, et personne n’avait encore le recul nécessaire afin de faire les bons choix en matière d’appareillage et de meilleur moment pour instaurer le traitement.

Pour le dire avec simplicité, leurs possibilités thérapeutiques étaient nettement limités par rapport à maintenant.

Stabilité et culture extractive: Dans ce contexte particulier, et avec le louable critère de stabilité à l’esprit, c’est presque naturellement que des générations d’orthodontistes ont été formées à des techniques pronant l’extraction systématique de 4 prémolaires.

Cette manière de faire a été à ce point “automatique” que les dentistes généralistes eux-mêmes ont été endoctrinés au principe de “l’extraction pilotée”: enlever la dent de lait suivante à chaque éruption de dent définitive, afin de “faciliter” l’éruption. Le recul a permis de prouver que cette façon de faire entraînait la migration parasite systématique des dents postérieures vers l’avant, le recul des incisives, le cintrage de l’arcade … En un mot, une méchante perte de place!

Un premier pas de réaction a été franchi avec l’arrêt des extractions pilotées et l’arrivée de systèmes de maintien de longueur d’arcade permettant d’éviter les migrations.

Développement d’arcade orthopédique:

Les années 90 ont vu le développement de dispositifs d’expansion orthopédiques: disjonction du maxillaire supérieur, remodelage positif du maxillaire inférieur. Ces appareils sont devenus extrêmement fiables et ont été utilisés à grande échelle, afin d’éviter les extractions inutiles. On peut leur reprocher leur côté essentiellement “mécanique”, sans égard pour l’équilibre musculaire du patient, et donc le risque de récidive relative qui en résulte en cas d’exagération. Comme pour tout en matière médicale, il faut veiller aux indications. Sous leur influence, les statistiques d’extractions ont néanmoins chuté de 80% à 25%!

Développement d’arcade en orthodontie à forces faibles: Avec l’avènement de l’orthodontie sans friction, à forces faibles, le développement transversal des arcades est devenu possible quel que soit l’âge du patient, dans le respect du contexte musculaire. Les statistiques d’extractions ont de la sorte continué leur diminution. Actuellement, hormis les dents de sagesse, on extrait dans moins de 10% des cas.

Combinaison de systèmes de gain de place: Lorsque l’importance du problème le justifie, on peut aisément combiner les deux dernières approches et y ajouter les connaissances récentes pour associer bénéfice orthopédique et dentaire . Le départ se fait avec une disjonction orthopédique douce et lente, naturellement enchaînée avec la dernière génération d’attaches à forces faibles.

 

Entre 12 et 15 ans

A 13 ans la majorité des patients sont à la fois en possession de toutes leurs dents définitives (hormis les dents de sagesse), et en plein pic de croissance. C’est le moment idéal pour entamer un “traitement complet”, agir à la fois sur un plan orthopédique (la croissance du squelette et les fonctions), et sur l’aspect orthodontique de l’ensemble de la dentition. Les objectifs?

  • Gain de place afin d’essayer à tout prix d’éviter les extractions inutiles.

  • Alignement dentaire complet.

  • Correction des décalages de mâchoires de Classe 2 ( menton en arrière )

  • Stabilisation des résultats.

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Classe 2 réelle

Comment guider la croissance mandibulaire?

La clé est de mettre en place un dispositif qui déplace l’équilibre de croissance et contrôle les effets parasites éventuels, à porter en période de croissance intense, avec une stabilisation orthopédique longue afin de ne plus avoir ensuite de surprise. Le moment à ne pas rater est le “pic de croissance”, qui survient entre 12 et 15 ans selon le sexe et l’ethnie. Cela permet alors de guider la croissance existante, de ne pas porter l’appareil trop longtemps, et surtout de ne pas reperdre le bénéfice.

Pour employer une image liée au monde du surf: rien ne sert de sortir les planches avant la grosse vague; dans le cas contraire, on attend, cela dure, on se lasse, c’est inefficace, … Et les efforts sont balayés par la vague lorsqu’enfin elle passe!

Quel type d’appareil choisir?

Tous les “activateurs” amovibles pêchent par leur encombrement, le surcroît de coût et de gêne occasionnés, et enfin leurs performances médiocres.

En pratique à chaque fois que c’est possible, de petites bielles à ressorts seront brièvement clipsées sur l’appareillage fixe. Elles agissent sur un mode postural, sans aucun excès de force, peuvent être finement et progressivement activées pour gérer les décalages le plus souvent asymétriques, et restent en moyenne en place 4 mois.

Il s’agit d’un système éprouvé ( plus de 1 million de patients traités ), avec lequel nous travaillons depuis sa conception (cabinet de tests en 1997). Il n’a cessé de s’améliorer et d’évoluer, de sorte que nous le mixons avec les nouveaux appareils sur mesure Insignia pour en faire la combinaison gagnante pour ces si nombreux patients avec déficit de projection du menton. C’est d’ailleurs le sujet de conférence que l’on me demande le plus à travers le monde…

 

Après 15 ans

En cas d’emploi correct des moyens techniques actuels, et sauf pathologie particulière, les possibilités orthodontiques sont les mêmes qu’avant 15 ans, et finalement quel que soit l’âge pourvu que la santé parodontale soit bonne. Attention toutefois que les corrections orthopédiques nécessitent de la croissance, et risquent donc après 14/15 ans de devoir être remplacées par un geste chirurgical.

Dommage d’attendre pour se l’entendre annoncer, non?

Mise en garde:

La profession dentaire dans son ensemble a le devoir de faire le tri entre les écoles “pro” ou “anti” interception, ne pas sombrer dans l’amateurisme coupable en “prescrivant” des gouttières fonctionnelles préfabriquées (d’ailleurs interdites par l’INAMI), savoir quand il faut vraiment ne pas perdre la chance du patient et intervenir précocement pour débloquer la situation, mais à la fois se limiter strictement à ce qui apporte un bénéfice réel.

L’abord des plus petits doit impérativement être réservé à des orthodontistes spécialistes, si possible très expérimentés. Chez nous cela fait 30 ans que nous avons le plaisir et l’honneur que les parents nous confient leurs enfants en bas âge, et des milliers de patients traités sont la preuve vivante du professionnalisme de la démarche.

La technologie Damon est notre traitement de référence
pour tous les patients qui ont besoin d’un appareillage fixe,
même très partiel