Chirurgie & Apnée

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Toutes les informations dont vous avez besoin :

On entend énormément de choses concernant l’orthodontie et la chirurgie. La plupart sont fausses ou simplement dépassées. Et le réflexe qui consiste à plonger sur Google est hélas mal adapté en matière médicale. On y trouve de tout, plus ou moins bien expliqué, rarement à jour. Et comme chacun y va de son petit avis, il est facile d’être découragé par cette perspective. Malheureusement, pour un nombre non négligeable de patients, le recours à la chirurgie est une option très importante, voire vitale.

Alors il est primordial de recevoir les bonnes informations. Après plusieurs dizaines d’années de collaboration privilégiée, voici la synthèse des données utiles.

Pourquoi réaliser des traitements ortho-chirurgicaux ?

Les cas de figure les plus fréquents pour lesquels l’orthodontiste seul ne peut suffire. Qu’il s’agisse d’un problème d’origine fonctionnelle qui n’a pas été géré à temps durant la croissance, d’un problème orthopédique qui dépasse les possibilités de traitement ou qui a été ignoré, voire d’un véritable souci d’origine génétique, il arrive fréquemment que le problème majeur se situe au niveau des mâchoires.

L’ignorer, ou choisir de le « masquer » en trichant sur les dents, est risqué : le résultat n’a pas toujours le même équilibre qu’une correction des mâchoires, ni sur le plan fonctionnel, ni sur le plan esthétique. C’est pourtant une erreur fréquemment rencontrée, hélas. Les dents ne sauraient dans ce contexte s’aligner correctement ni fournir une fonction équilibrée.

Le plus souvent, les pressions de l’enveloppe cutanée plus ou moins « étirée » par les décalages osseux ont provoqué une inclinaison des dents antérieures qui tend à diminuer en apparence l’ampleur du décalage… Mais qui met en péril la stabilité des dents et surtout empêche un chirurgien seul de le résoudre ! Dans certains cas, une compensation orthodontique, parfois avec des mini-vis, permet malgré tout d’éviter la chirurgie ; le résultat et ses limites vous sont alors expliqués franchement.

De plus (cause ou conséquence), un décalage squelettique s’accompagne quasi systématiquement d’un souci fonctionnel, qui de son côté peut aussi avoir des conséquences dentaires, voire squelettiques…

mastication difficile avec impact sur la digestion ;
problèmes de phonation ;
dysfonctionnement des articulations avec maux de tête, douleurs devant l’oreille, limitations de l’ouverture buccale ;
traumatismes parodontaux (blessures de la gencive) ;
usures et déchaussement dentaire ;
apnée obstructive du sommeil !

Décalages dentaires majeurs :

Beaucoup de patients adultes auraient mérité d’être traités en tant qu’enfants. Les décalages dentaires peuvent actuellement être corrigés à tout âge s’ils ne sont pas exagérés. Mais les décalages de mâchoires, impliquant la responsabilité du squelette et se répercutant sur les dents, ne peuvent dès la fin de l’adolescence plus être corrigés en tirant parti de la croissance. Déplacer mâchoires et dents signifie alors un projet réaliste de mouvements modérés aboutissant à une situation stable à long terme.

Déséquilibre facial :

Un décalage des mâchoires peut avoir un impact très important sur l’équilibre facial. Outre l’aspect esthétique de face, mais surtout de profil, il faut l’évaluer sur un plan fonctionnel. La fermeture labiale sans effort au repos est une nécessité pour la stabilité des dents à long terme. Un autre impact majeur est en relation avec le manque de support adéquat des joues et des lèvres dans les problèmes squelettiques, qui provoque un vieillissement prématuré ou exagéré du visage.

Déplacer mâchoires et dents signifie alors retrouver un visage équilibré, une fonction sécurisante, et se donner toutes les chances de résister au mieux au temps qui passe.

Surcharge des articulations :

Des arcades dentaires en rapport inadéquat ne permettent pas aux articulations (ATM) de fonctionner en toute sécurité. La forme des dents et leur engrènement correct sont nécessaires pour que notre cerveau réalise une adaptation des forces musculaires exercées sur nos articulations lors de la mastication. Outre que des décalages majeurs obligent à des mouvements trop importants et n’assurent aucun équilibre de mastication, l’articulation sur-sollicitée ne dispose d’aucune protection contre les excès de pression.

Ses divers composants peuvent rapidement être lésés, souvent sans aucun symptôme pour nous prévenir, hélas. Déplacer mâchoires et dents signifie alors restaurer un environnement protecteur pour les articulations, qui seront mieux protégées contre les trop grands besoins de mouvement et les surcharges.

Résistance au vieillissement anticipé :

Lorsque les bases squelettiques ne sont pas en bon rapport et que les dents ont « naturellement tenté de compenser », le support des tissus mous n’est plus du tout idéal. Dans le même temps, le sourire, en plus de devoir être corrigé et aligné, doit fréquemment être relocalisé dans le cadre de la fenêtre labiale.

Des dents trop courtes, voire non visibles, font paraître les patients nettement plus âgés, et si les lèvres, les sillons nasogéniens, les pommettes, les joues sont en manque de support, alors les creux et rides vont hélas apparaître précocement. Déplacer mâchoires et dents signifie alors restaurer un support optimal, avoir un « effet lifting inversé » rendant leur tension aux tissus mous, et redonner une hauteur de sourire beaucoup plus jeune.

Risque d’apnées du sommeil (SAOS) :

Lorsque l’ortho-chirurgie devient vitale.

Qu’est-ce qu’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil ?

Un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est un trouble du sommeil qui se définit par un arrêt du flux ventilatoire (apnée) ou une diminution de ce flux (hypopnée). Très invalidant, il peut mener à de l’hypertension et à des risques cardiaques, et dans certains cas entraîner la mort. Très majoritairement masculin, ce syndrome existe cependant aussi chez la femme, notamment obèse.

Il est plus fréquent après 40 ans. Néanmoins, toute personne, indépendamment de son sexe et de son âge, peut souffrir d’apnée du sommeil. Les autres facteurs de risque sont le tabac, l’alcool, les sédatifs, les tranquillisants, l’hypertension, voire une prédisposition familiale.

Quand suspecter un SAOS ?

Quand votre conjoint ronfle, quelle que soit sa position couchée, et que ses ronflements sont interrompus par des pauses respiratoires qui durent au moins 10 secondes (impression de mort apparente pour le conjoint spectateur). Quand le nombre de ces pauses respiratoires est au moins égal à 5 par heure. Quand ses reprises respiratoires sont très bruyantes. Quand il se lève plusieurs fois pendant la nuit pour aller aux toilettes et transpire beaucoup.

Quand, pendant ces pauses respiratoires silencieuses, il est agité par des mouvements brusques des membres. Quand, le matin au réveil, il se plaint de maux de tête et de somnolence, avec une fatigabilité diurne excessive. En présence d’envies irrésistibles de siestes non réparatrices, d’endormissements particulièrement fréquents, le plus souvent après les repas, mais potentiellement à n’importe quel moment de la journée.

Il existe une forme d’apnée du sommeil enfantine (2 à 5 ans). Sont prédisposés les enfants obèses, enrhumés en permanence, avec étroitesse palatine, à la cloison nasale déviée, allergiques et fumeurs passifs. Chez l’enfant, l’orthopédie guide la croissance pour dégager la respiration : certaines approches, comme élargir le palais ou guider la mâchoire, aident.

Y a-t-il différents types d’apnées du sommeil ?

Il existe trois types d’apnées du sommeil. La plus commune est appelée syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), et résulte d’un blocage mécanique, usuellement par collapsus des tissus mous dans la partie postérieure de la gorge. Beaucoup moins commune est l’apnée « centrale », lors de laquelle la respiration s’interrompt parce que les muscles impliqués ne reçoivent pas les signaux appropriés du cerveau. Enfin, quelques personnes souffrent d’une forme « mixte » ou « complexe » d’apnée du sommeil, combinaison de la forme obstructive et de la forme centrale.

Quelles sont les conséquences et les risques des SAOS ?

Ces pauses respiratoires répétées entraînent une diminution du taux d’oxygène dans le sang, et ainsi une souffrance de tous les tissus, avec de potentielles lésions tissulaires, particulièrement au niveau cérébral et cardiaque. Les risques sont :

Le SAOS toucherait en grande majorité des hommes, le plus souvent en surpoids. Il peut s’observer à n’importe quel âge. Pour les personnes atteintes, la conduite automobile est dangereuse.

Que faire ?

Dès le départ, le diagnostic se pose avec la médecine du sommeil et un stomatologue ou un ORL informés ; chez l’enfant, avec le pédiatre. Ils prescriront une polysomnographie (enregistrement des activités nocturnes cérébrales, cardiovasculaires et respiratoires, avec mesure du taux d’oxygène dans le sang). Si le diagnostic est confirmé, il faudra d’abord tenter de perdre du poids, maîtriser votre consommation de boissons alcoolisées le soir, et vous sevrer de tout médicament sédatif et hypnotique.

Si ces mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes, le SAOS est compensé par un appareil à porter la nuit, qui souffle de l’air sous pression dans les poumons (PPC pour pression positive continue, plus communément appelé CPAP). La CPAP soulage les symptômes, mais ne soigne pas la cause. Le seul vrai « traitement » est le changement de la situation anatomique des mâchoires et du pharynx, de manière à ne plus avoir besoin d’assistance, parce qu’à tout moment le patient dispose d’assez d’air.

C’est aussi la réponse lorsque le patient ne supporte pas ou plus la CPAP, ce qui est fréquent. La seule bonne approche est alors un traitement orthodontique et chirurgical combiné.

Nous ne proposons pas d’orthèse d’avancée mandibulaire, cette gouttière portée la nuit qui avance la mâchoire du bas : elle ne traite pas la cause, et dégrade avec le temps la position des dents et l’équilibre de l’occlusion. Déplacer mâchoires et dents signifie alors redonner une nouvelle vie au patient, sans apnées, le plus souvent sans ronflements. Le cercle vicieux est rompu, le patient se repose, reprend le contrôle de son poids, retrouve une vie sociale et affective de qualité…

Comment se passe une prise en charge ortho-chirurgicale ?

Le processus complet, depuis la première consultation, via l’intervention, jusqu’à la fin de traitement. Tout commence avec un planning validé par l’orthodontiste et le chirurgien, confirmé par un examen de type cone beam (radiographie et photographie en 3D, à ultra faible dose), et bien sûr une explication détaillée.

Le traitement débute chez l’orthodontiste, qui prépare les arcades dentaires au moyen d’un appareillage fixe ou d’aligneurs, en les « idéalisant » et en les vérifiant radiographiquement en 2D (chaque arcade est parfaitement alignée selon un gabarit commun, en ne tenant provisoirement pas compte de la façon actuelle de mordre). Un nouvel examen de type cone beam (radiographie et photographie en 3D, à ultra faible dose) est à ce moment réalisé, qui va alors servir à planifier et piloter l’intervention.

Une consultation « de groupe » permet de réunir le patient et son entourage privilégié, ainsi que l’orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial ; on y précise finement le planning et on répond à toutes les questions en suspens. Une simulation 3D complète est réalisée, expliquée au patient, puis sert à construire des gabarits qui garantissent la précision du geste. L’intervention à proprement parler suit, avec une hospitalisation souvent d’une à deux nuits, suivie d’une courte période d’incapacité et d’alimentation adaptée.

Soulignons que, contrairement à une approche purement « esthétique », il n’y a pas d’accès cutané, pas de cicatrices externes, pas de « prothèse » à renouveler périodiquement… En cas de besoin, une kiné d’appoint et/ou une rééducation fonctionnelle sont mises en place.

Le traitement orthodontique peut alors se poursuivre grâce à l’appareillage fixe de départ resté en place, ou à une nouvelle série d’aligneurs. Il s’agit, comme pour toute finition d’orthodontie, d’obtenir un engrènement parfait au moyen d’ajustements de l’appareillage et de la forme des dents, avec de petits élastiques que le patient porte entre ses deux arcades selon la prescription donnée.

Il arrive que deux interventions successives soient prescrites, même si l’équipe tend à privilégier un seul temps opératoire. La stabilisation du résultat est également la même que pour un traitement orthodontique ou orthopédique classique.

QUOI : L’intervention proprement dite
Comment procède le chirurgien réellement ? Abord, technique, timing ?

L’opération est pratiquée sous anesthésie générale, après consultation anesthésique préopératoire. L’abord se fait par la muqueuse buccale (pas de cicatrice extérieure). Le chirurgien réalise en réel les gestes qu’il a simulés et a montrés au patient. Il découpe l’os en piézotomie (ultrasons), déplace les fragments osseux selon le planning avec précision grâce à ses gabarits 3D.

Il ajoute des mini-plaques en titane externes à l’os (mais sous la gencive) pour stabiliser le résultat (ostéosynthèses). Un guide de morsure est le plus souvent laissé en place pour le confort. Il est beaucoup plus serein de découvrir son nouvel environnement avec des repères. Des points de suture sont mis en place dans la bouche. Ils disparaissent en 2 à 4 semaines ou sont ôtés en consultation. Le temps d’intervention est de 1 à 3 heures, selon l’importance du travail programmé.

Suivant les cas, le matériel d’ostéosynthèse sera retiré après quelques mois, ou le plus souvent laissé en place. Il ne s’agit en aucun cas de « broches », mais bien de très fines plaques de titane qui sont sans risque, toutefois faciles à enlever sous anesthésie locale en cas de souhait. Bizarrement, ces interventions sont très rarement fort douloureuses. Elles sont transitoirement gênantes suite à l’œdème (gonflement), parfois important, et ennuyeuses du fait de l’interdiction de manger solide quelques semaines.

Les résultats dentaires sont par contre immédiatement perceptibles, et les résultats sur le visage se précisent progressivement au cours des mois suivants. Les patients sont très majoritairement satisfaits de cette démarche, qui restaure leur intégrité fonctionnelle et esthétique.

HUMAINEMENT : Le vécu – La préparation – Les suites – Les risques ?
Les informations utiles et nécessaires, pour s’assurer un vécu aussi léger que possible.

Préparer son intervention :

Le tabac et l’aspirine ou dérivés doivent être arrêtés au moins huit jours avant l’intervention et ne pas être repris avant la fin de la cicatrisation de la plaie. La durée prévisible d’hospitalisation est souvent d’une à deux nuits. Une incapacité de travail de 8 à 15 jours doit être prévue, et peut être prolongée en fonction des suites opératoires. Les suites opératoires habituelles et les soins post-opératoires sont les suivants :

des saignements minimes par le nez ou la bouche ;
le gonflement des joues et des lèvres (œdème) est très fréquent et parfois important ;
une excellente hygiène buccale est essentielle : des bains de bouche seront prescrits ; après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées avec une brosse ultrasouple, fournie par l’orthodontiste ; après l’opération, un jet hydropulseur peut également être utilisé ;
la douleur est modérée, cède avec de simples antidouleurs et disparaît en quelques jours ;
des poches de glace enrobées dans un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur ;
une limitation de l’ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours ;
une alimentation liquide la première semaine, puis molle, sera poursuivie durant encore 5 semaines ;
le déplacement des maxillaires peut s’accompagner d’une modification morphologique et esthétique du visage ;
l’ostéotomie du maxillaire inférieur peut entraîner des troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure (sensation d’engourdissement au niveau de la lèvre inférieure, du menton et des dents mandibulaires) ;
cette insensibilité peut durer de quelques semaines à quelques mois (parfois jusqu’à un an ou deux) et récupère spontanément, sans traitement particulier ;
après ostéotomie du maxillaire supérieur, la mobilité et la sensibilité de la lèvre supérieure sont parfois diminuées, et le nez peut rester bouché pendant une semaine ;
ces troubles vont progressivement s’estomper, mais la récupération peut être longue.

Les risques :

Tout acte médical, même parfaitement conduit, entraîne un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge dans les cas suivants :

des saignements abondants sont rares au cours de l’intervention et peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion de sang, voire un geste chirurgical complémentaire ;
après ostéotomie du maxillaire inférieur, il peut, plus rarement, persister des troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure, du menton, de la gencive et des dents ;
au-delà de la troisième année, le déficit séquellaire peut être considéré comme définitif ;
une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’opération et nécessiter un traitement adapté ;
un retard ou une absence de consolidation osseuse, souvent favorisé par des facteurs extérieurs (traumatisme…), est très rare et nécessite de réaliser une nouvelle intervention des mâchoires, et parfois une greffe osseuse ;
des anomalies de positionnement des dents peuvent être constatées plus ou moins tardivement (récidive) ;
si elles sont minimes, elles sont corrigées par le traitement orthodontique post-opératoire, qu’il faut prolonger ;
dans les cas exceptionnels où elles sont importantes, elles peuvent justifier une ré-intervention ;
un résultat final exact ne peut être prédit, et aucune garantie d’un résultat spécifique ne peut être donnée ;
des troubles des articulations des mâchoires peuvent se manifester (ou s’aggraver s’ils sont préexistants) après ce type de chirurgie.

Pratiquement :

Une synthèse pour planifier l’agenda et le budget. La prise en charge complète prendra de 15 à 30 mois, selon la pathologie et l’appareillage orthodontique choisi. Schématiquement :

rencontre des deux praticiens et planning commun ;
cone beam de prétraitement, puis orthodontie préopératoire : 9 à 18 mois ;
cone beam préopératoire, consultation de groupe, enregistrements spécialisés, analyses, simulations, guide(s) ;
intervention chirurgicale sous anesthésie générale ;
contrôle orthodontique à 10 à 14 jours, puis attente : 6 semaines d’alimentation liquide, puis molle ;
orthodontie post-opératoire : 4 à 12 mois, avec rééducation au besoin (drainage, kiné maxillo-faciale, logopédie) ;
contention orthodontique (un an, parfois deux) et cone beam post-traitement.

Le budget et les assurances :

Il ne s’agit pas de chirurgie esthétique, mais bien de chirurgie fonctionnelle ; la sécurité sociale belge prévoit donc des codes. Des frais complémentaires seront associés à l’intervention sur la facture de l’hôpital. Les assurances tendent à limiter leur intervention dans ces frais, pourtant justifiés par le travail de préparation très important. Il reste intéressant de prendre une assurance hospitalisation.

Vidéo.

L’illustration en 3D de diverses possibilités, pour mieux comprendre et visualiser. Le nom de chaque intervention illustrée se trouve sur la vidéo. Voir et revoir ces vidéos didactiques permet de mieux comprendre, et de communiquer avec le chirurgien pour toute question éventuelle. Des simples dents de sagesse incluses aux chirurgies les plus complexes.

Mise en garde :

De nos jours, le premier réflexe lorsqu’on nous parle d’un sujet qui nous est inconnu est d’effectuer une recherche d’informations sur Internet. « Google est mon ami », entend-on dire. Mais dans le cas présent, rien n’est moins sûr. Car, comme en matière d’orthodontie simple, le meilleur coexiste avec le médiocre, le moderne avec l’obsolète, l’expérimenté avec le débutant. Dans ces conditions, quelle information est la bonne ?

Plusieurs dizaines d’années d’expérience dans cette collaboration étroite orthodontiste-chirurgien, ainsi que dans la recherche continue des meilleures solutions pour assurer la fiabilité des traitements de part et d’autre, et les demandes des sociétés scientifiques de nous voir communiquer et partager notre savoir-faire : voilà le socle de notre sécurité.

Une approche en équipe soudée, avec l’appareillage fixe ou à aligneurs, sur mesure, planifié en 3D, pour l’orthodontie, et le cone beam avec simulation 3D et gabarits imprimés en chirurgie, est notre traitement de référence pour tous les patients qui ont besoin d’un traitement ortho-chirurgical