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Mutuelle

Conditions et importance de la couverture.

Commençons par reconnaître que nous avons la chance de vivre dans un pays qui s’accroche à la notion de sécurité sociale. Et qu’à ce jour l’orthodontie en fait toujours partie. Nos voisins espagnols n’ont pas cette chance, ils n’ont absolument aucun remboursement bien que l’orthodontie y soit plus chère que chez nous. Quant aux anglais ils doivent en passer par les hôpitaux publics après une très longue attente, ou tout payer de leur poche! Les français et plus encore les allemands, se voient proposer des traitements très longs car financés en semestres, et aux Pays-Bas des traitements longs réalisés dans des “cabinets usines” avec rendez-vous fréquents car dépendants du système du tiers-payant.  🙁

Ceci étant, si l’état belge prévoit une intervention, compte tenu de l’ancienneté du concept qui n’a plus été revu depuis 40 ans, nous sommes très loin d’un remboursement.

Raison pour laquelle de nombreuses mutuelles et quelques assurances privées proposent différents systèmes d’interventions complémentaires.

Voici un maximum d’informations pour vous permettre de vous y retrouver dans les options de remboursement et la législation en vigueur.

Législation de base
Comment s’y retrouver dans les «remboursements» ?

Participation mutuelle légale

Cette participation est conditionnée par l’âge de la demande, qui doit être inférieur à 15 ans, le jour où le formulaire arrive à la mutuelle. Ses montants sont légalement forfaitaires, et sans aucun lien ni avec les actes et appareils orthodontiques, ni avec les montants payés.

On distingue 3 types de codes, avec leurs règles propres, à respecter impérativement.

Première famille : actes préalables au traitement.

  • Avis avec rapport (305830) : s’emploie avant le traitement, pour un rapport au dentiste traitant.

  • Examen complet et planning (305550+305572) : avant le traitement, pour ouvrir un dossier.

Seconde famille : les actes de traitement ACTIF. ( 6 mois MAXIMUM entre 2 actes, sinon plus d’intervention mutuelle )

  • Première attestation: ( au début du traitement )
    Premier forfait d’appareillage ( le code 305631) + premier suivi (code 305616) = 154.48 € (BIM 181.94)

  • Seconde attestation: ( après minimum 6 mois )
    Six séances de suivi ( 6 codes 305616 ) = 108.12 € (BIM 144.12)
    Second forfait d’appareillage ( le code 305675 ) = 136.46 € (BIM 181.94)

  • Attestations suivantes: ( tous les 6 mois minimum )
    Six séances de suivi ( 6 codes 305616 ) = 108.12 € Euros (BIM 144.12)

Troisième famille: traitement PASSIF.

( valable jusque 22 ans, pas de délai maximum entre 2 codes )
Code 305852, soit entre 2 phases de traitement actif pour la surveillance, soit après la fin du traitement actif pour s’assurer du bon maintien du résultat = 13.11 € (BIM 17.47)

Interruptions autorisées : Il est prévu de déroger volontairement aux règles de délai maximal, pour des raisons strictement médicales ( comme entre deux phases de traitement éloignées d’un ou deux ans ). Cela s’accompagnera de clichés radiographiques de contrôle, et sera signalé par l’orthodontiste à la mutuelle sur l’attestation de soins donnés.

L’INAMI ne tolère aucune autre exception, et sanctionne le patient par l’arrêt définitif de toute espèce d’intervention pour de l’orthodontie !

Première intention
 

Le législateur a prévu une intervention supplémentaire, afin d’intervenir tôt avant que les problèmes ne s’accroissent. C’est un réflexe économique normal que de prévoir un budget pour une prise en charge précoce, avec l’espoir de voir à terme diminuer le budget des traitements classiques grâce à cette attitude de prévention.

Les règles

  • Pas de traitement classique en même temps

  • Durée minimale 6 mois

  • L’enfant doit avoir TERMINE sa prise en charge de “première intention” pour l’âge de 9 ans!

Cette condition n’est pas anodine, car si l’orthodontiste voit l’enfant trop près de ses 9 ans, ou encore que l’attente de certaines éruptions dentaires par exemple empêche d’avoir la certitude d’avoir fini pour l’âge de 9 ans, alors il faut jouer la sécurité et ne pas employer cette nomenclature, sous peine de faire perdre aux parents le second remboursement!

Les montants

  • pose du dispositif = premier FORFAIT = 144.57 Euros ( BIM 192.76 Euros)

  • fin de cette étape = second FORFAIT = 144.57 Euros ( BIM 192.76 Euros)

Et ensuite ?

Il faut attendre au moins 12 mois à compter du démarrage de la phase de “première intention” avant de pouvoir entamer une étape remboursée de traitement “classique”.

L’assurance complémentaire
Intervention extra-légale

Cette intervention extra-légale est liée au type de mutuelle ( neutre, libre, socialiste, catholique, …. ), et doit être considéré comme une simple assurance privée. La mutuelle assume donc directement ses responsabilités, sans impliquer NI l’INAMI, NI le praticien.

Historique

Juste avant l’an 2000 sont apparues les premières assurances complémentaires, pour des raisons de décalage coût-remboursement (l’INAMI n’ayant pas le budget pour réévaluer des interventions très anciennes), … mais aussi pour des raisons de concurrence entre mutuelles (pour attirer les affiliés!).

Année après année, chaque fédération de mutuelles a progressivement adopté l’un des systèmes de remboursement complémentaire, de sorte qu’actuellement toutes les mutuelles en offrent.

Fonctionnement

On distingue plusieurs familles de fonctionnement: allocation variable selon l’indice de gravité IOTN, allocation forfaitaire, ou budget annuel (le plus souvent pour toute la famille).

Enfin, et ce n’est pas le moins compliqué, certaines mutuelles changent de système, et au sein d’une même fédération les montants et les moments sont variables selon la localisation de la mutuelle … et la richesse de sa caisse personnelle puisque cette prime vient directement de la mutuelle et non de l’état.

Votre mutuelle pourra vous renseigner directement, car il n’y a PAS de règle nationale !

Gestion des documents d’assurances complémentaires

Nous devons déplorer qu’il n’existe aucune règle commune ni aucun document commun aux diverses assurances, ce qui rend leur gestion extrêmement chronophage. Néanmoins, nous sommes déterminés à vous offrir le meilleur service.

En pratique comment procéder :

  1. Signalez dès le départ votre couverture, et tenez nous informés de toute modification.

  2. Dans la mesure du possible le secrétariat vous délivrera les documents sans délai, complétés par l’ordinateur selon les indications de chaque mutuelle pour faciliter vos démarches.

  3. Si la charge de travail au moment de votre passage risque de générer une attente générale, le traitement administratif sera légèrement différé et les documents vous seront envoyés rapidement.

Et la “Convention” ?

Le ministre Busquin en son temps (1989-1991), lors d’une question parlementaire, a bien spécifié que la “convention” ne saurait s’appliquer à l’orthodontie, de par le côté particulièrement obsolète des montants remboursés.

Pour ceux qui n’en seraient pas entièrement convaincus, à quoi pourrait servir le remboursement “complémentaire” auquel un hypothétique orthodontiste conventionné n’aurait pas droit comme honoraire puisqu’il devrait respecter le strict montant du remboursement INAMI? A offrir des vacances au patient en fonction de la gravité ou de la durée du traitement?

Vous l’aurez bien sûr compris, la convention ne s’applique pas, les honoraires sont libres, et la somme du remboursement de base et de la complémentaire éventuelle sont destinés à couvrir autant que possible les frais du patient.

Se faire soigner dans un centre mutuelliste?

Compte tenu du manque de spécialistes qualifiés, il est peu probable que vous puissiez en rencontrer un dans un centre de soins mutualiste. De même, l’accès aux meilleures techniques risque de ne pas être possible. Le vrai calcul d’économie doit obligatoirement se faire pour un même résultat, dans un même temps, avec le même confort, et sans risques liés à un manque de qualifications. Le plus simple est de vérifier le numéro INAMI. Il se termine par 1 pour un dentiste qui se dit orthodontiste, et par 7 pour un spécialiste en orthodontie.

IOTN
A quoi correspond ce “fameux” Index Of Treatment Need.

Historique

Cet indice est né du besoin des hôpitaux publics anglais de trier les patients sur base de leur “besoin apparent” de bénéficier d’un traitement orthodontique. En effet, largement dépassés par la demande, ils ne peuvent plus depuis très longtemps assurer le traitement de tous, ni même passer un temps raisonnable à évaluer le besoin réel de traitement ! Ils se sont dès lors rabattus sur une méthode d’évaluation “visuelle”, donc sans radiographies, aussi sommaire … que rapide à effectuer: l’indice IOTN.

Les assurances américaines privées se sont saisies de cette méthode dans les années 90 pour les mêmes raisons de “facilité”, mais aussi parce qu’elle leur garantissait un faible niveau de dépenses. En effet, un certain nombre de pathologies évolutives ne peuvent être prises en compte dans le calcul… avant qu’il ne soit “trop tard”; les patients sont amenés à choisir entre une approche préventive mais mal remboursée, ou un traitement différé, mutilant, médicalement nettement moins bon, … mais mieux remboursé!

Lorsque, à l’initiative de la mutualité Partena, les mutuelles belges ont toutes progressivement introduit les remboursements complémentaires, elles ont pratiquement toutes opté pour ce même indice de calcul. Depuis, certaines ont modifié ce choix ou sont sur le point de le faire. A noter également que les médecins conseils sont bien informés des limites de cet outil, mais n’y peuvent rien car leur direction le leur impose, et en outre ils sont contrôlés.

Fonctionnement

Suite à la réception de la demande légale de remboursement, votre mutuelle vous adresse un formulaire supplémentaire à l’attention de l’orthodontiste. Il ne faut pas se hâter, juste l’apporter lors de la séance suivante. Notre coordinatrice de traitement veillera à ce qu’il soit complété et renvoyé directement à votre mutuelle, accompagné d’un duplicata des moulages. L’évaluation IOTN sera réalisée à la mutuelle, et vous serez informé du montant complémentaire alloué en fonction des règles spécifiques de votre mutuelle. Le plus souvent un score égal ou supérieur à 4 garanti une intervention maximale, elle-même variable selon la mutuelle, et parfois changée d’année en année!

Détail des gradations

Grade 5

  • 5i : éruption empêchée (sauf dent de sagesse) due à encombrement, déplacement, présence de surnuméraires, lactéale ankylosée.

  • 5h : hypodontie sévère avec implication de dentisterie restaurative pré-ortho (plus d’une dent dans n’importe quel quadrant).

  • 5a : overjet majeur > 9 mm.

  • 5m : overjet inversé > 3,5 mm avec problèmes d’élocution ou de mastication.

  • 5p : fente labiale et/ou palatine ou autre anomalie crânio-faciale.

  • 5s : molaire lactéale submergée.

Grade 4

  • 4h : hypodontie moins sévère avec restauration pré-orthodontique ou fermeture des diastèmes pour éviter une prothèse.

  • 4a : overjet > 6 mm et < 9 mm avec lèvres incompétentes.

  • 4b : overjet inversé > 3,5 mm sans problème de phonation et de mastication.

  • 4m : overjet inversé > 1 mm et < 3,5 mm avec problèmes de phonation et de mastication.

  • 4c : articulé croisé antérieur ou postérieur avec dysharmonie RC-OM > 2 mm.

  • 4l : non occlusion sans contact fonctionnel dans un ou plusieurs secteurs buccaux.

  • 4d : déplacement de point de contact sévère > 4 mm.

  • 4e : béance antérieure ou postérieure > 4 mm.

  • 4f : supraclusion complète avec trauma palatin ou buccal de la gencive.

  • 4t : dent partiellement sortie ou impactée entre les éléments voisins.

  • 4x : présence d’éléments surnuméraires.

Grade 3

  • 3a : overjet > 3,5 mm et <=6 mm avec lèvres incompétentes

  • 3b : overjet inversé > 1 mm et <= 3,5 mm

  • 3c : articulé croisé antérieur ou postérieur avec dysharmonie entre RC-OM > 1 mm et <= 2 mm.

  • 3d : déplacement de point de contact > 2 mm et <= 4 mm.

  • 3e : béance antérieure ou postérieure > 2 mm et <= 4 mm.

  • 3f : supraclusion sévère à complète sans trauma gingival.

Grade 2

  • 2a : overjet augmenté > 3,5 mm et < 6 mm avec lèvres compétentes.

  • 2b : overjet inversé > 0 mm et <= 1 mm.

  • 2c : articulé croisé antérieur ou postérieur avec dysharmonie RC-OM <= 1 mm.

  • 2d : déplacement du point de contact > 1 mm et <= 2 mm.

  • 2e : béance antérieure ou postérieure >= 1 mm et <= 2 mm.

  • 2f : overbite >= 3,5 mm sans contact gingival.

  • 2g : occlusion pré ou post normale sans autre anomalie (y inclus dysharmonie sagittale 1/2 cuspide).

Grade 1

  • 1 : malocclusion mineure avec déplacement de point de contact < 1 mm.

Et ensuite …

En aucun cas cet indice n’a hélas de valeur médicale ni scientifique. Il s’agit définitivement d’un abord simplificateur du problème global, qui a le mérite d’exister, mais est très loin d’être “suffisant” sur aucun plan. Il ne faut pas hésiter à demander sa révision éventuelle, ou à se réserver le droit de ré-introduire une demande d’évaluation quelques années plus tard.

Notre but est de vous aider à obtenir sans effort le meilleur rapport contraintes/bénéfices.
Nous nous engageons donc à vous proposer le traitement le plus globalement économique : Concevoir un traitement rapide afin de maîtriser le budget, limiter le nombre de rendez-vous afin de vous éviter les frais et contraintes cachés sous prétexte de glaner un “code”, assurer votre sécurité financière en couvrant gratuitement 2 casses même si votre responsabilité est engagée, et offrir des ententes financières souples et sans frais.

Sur un plan administratif, tout commencera avec des documents clairs et immédiatement disponibles.
Par la suite, notre secrétariat est rôdé à vous délivrer tous les formulaires pour les assurances complémentaires et privées, la Communauté Européenne, l’OTAN, etc…
N’hésitez pas à le solliciter, ce sera avec plaisir et efficacité 😉