Enfants et ados
Traitement précoce, interceptif, orthopédique, complet
Trop tôt ? Trop tard ? Comment choisir le bon moment ?
Dès 5 ans
Si le visage de l’enfant, vu de face, est asymétrique, si l’enfant mord d’un seul côté « à l’envers » (les dents inférieures à l’extérieur des dents supérieures) : il s’agit d’un des rares traitements à entreprendre sans attendre en orthodontie, réalisable sans problème dès l’âge de 5 ans. Attention, cette étape ne remplace pas les phases d’interception suivantes. Tous les autres problèmes peuvent attendre, afin de ne pas envisager un traitement (beaucoup) trop long.
Un point à ne pas banaliser pour autant : la succion du pouce. Si elle continue vers 4 à 6 ans, parlons-en. Elle ne pousse pas seulement les dents, elle perturbe la posture de la langue et l’installation d’une déglutition mature.
En savoir plus ? Asymétrie faciale fonctionnelle
Lorsque la mâchoire supérieure se développe insuffisamment en largeur, il arrive un moment où les possibilités d’adaptation des dents sont dépassées, et où la morsure aboutit à un contact sur les pointes des dents. Dans cette situation inconfortable, chaque enfant dévie spontanément sa mandibule de son « côté fort » (pas toujours le même en bouche et pour l’écriture) : on parle de « latéromandibulie fonctionnelle ».
Cela aboutit à une morsure inversée du côté de la déviation, mais surtout à une mâchoire déviée globalement lorsque l’enfant mord. Si cette situation persiste trop longtemps, elle a des conséquences orthopédiques et déforme définitivement la symétrie mandibulaire. Le visage devient alors asymétrique même lorsque l’enfant a la bouche ouverte ; on parle alors hélas de « latéromandibulie anatomique », et le traitement devient chirurgical.
Il est donc particulièrement important que le dentiste généraliste dépiste et envoie chez le spécialiste pour, en cas de besoin, gérer sans attendre toute latéromandibulie fonctionnelle, et de la sorte éviter la déformation permanente du visage et le recours à la chirurgie.
Avant 8 ans, sur indication
Les indications sont essentiellement orthopédiques, le plus souvent en largeur, mais aussi en cas de menton « en galoche ». En cas de problème ORL ou d’important décalage squelettique, cette approche précoce reste utile ; sinon, il vaut mieux attendre 8 ans. Le tri des indications se fait au moyen d’une évaluation gratuite, à distance, à partir de quelques photos et d’un court questionnaire, pour éviter toute surconsommation médicale.
C’est notre point de départ pour tout enfant de moins de 8 ans : vous pouvez la demander via le formulaire de contact du site. Si elle montre une réelle indication, l’enfant est ensuite reçu en bilan au cabinet.
Les objectifs ?
- Expansion de la mâchoire supérieure en cas de besoin.
- Correction précoce des « prognathies » (Classes 3).
- Rééducation de la respiration et de la déglutition.
En savoir plus ? Classe 3 réelle
Les Classes 3 réelles sont rares. Il s’agit de décalages antéro-postérieurs des mâchoires avec soit un excès inférieur, soit, beaucoup plus souvent, un retard supérieur. Le traitement consiste à appliquer la nuit une traction d’arrière vers l’avant sur la mâchoire supérieure, au moyen d’un appui front-menton appelé « masque de Delaire ». Ce dispositif est relié par des élastiques à un appui dentaire : soit un appareil dédié si toutes les dents définitives ne sont pas disponibles, soit de petits crochets ajoutés sur l’appareillage complet.
Le masque s’ajoute la nuit, mais il agit combiné à cet appui intra-buccal, porté jour et nuit : aucun appareil réellement actif ne se porte uniquement la nuit. Cette possibilité de traction orthopédique existe tant que les sutures sont actives, avant 15 ans. Les études cliniques indiquent cependant une efficacité maximale en bas âge. En pratique, et pour les Classes 3 réelles seulement, on mettra fréquemment en œuvre une étape de traction entre 7 et 10 ans.
Entre 8 et 9 ans
C’est l’âge idéal pour un pré-traitement (« interception ») alliant maximum de bénéfices et minimum de contraintes. En cas de doute, c’est à 8 ans qu’il faut montrer son enfant à un orthodontiste pour un dépistage. Il pourra en cas de besoin bénéficier d’une première étape très allégée (pré-traitement), avec les mêmes objectifs que ceux décrits à l’étape précédente, plus un alignement et un gain de place dentaire, dans un timing idéal, et avec nettement moins de contraintes.
Ce pré-traitement ne remplace pas le traitement global et ne l’évite pas. Mené au bon moment, il change le résultat final, le vécu de l’enfant pendant cette période et les contraintes du traitement à venir. Cette étape dure un peu plus longtemps en cas d’éruptions bloquées. Nous conseillons de consulter plutôt vers 8 ans que vers 9 ou 10, afin de permettre à l’enfant de bénéficier de toutes les options thérapeutiques. Consulter plus tard peut être une perte de chances.
En savoir plus ? Gain de place : faut-il vraiment extraire de 4 à 8 dents à tout le monde ?
Historique : Lors du développement de l’orthodontie fixe, les praticiens étaient confrontés aux limitations liées au matériel (bagues, plaquettes…) et aux matériaux (arcs orthodontiques, systèmes de forces…) dont ils disposaient. Par ailleurs, les connaissances scientifiques de l’époque n’étaient pas aussi développées qu’actuellement, et personne n’avait encore le recul nécessaire afin de faire les bons choix en matière d’appareillage et de meilleur moment pour instaurer le traitement. Pour le dire avec simplicité, leurs possibilités thérapeutiques étaient nettement limitées par rapport à maintenant.
Stabilité et culture extractive : Dans ce contexte particulier, et avec le louable critère de stabilité à l’esprit, c’est presque naturellement que des générations d’orthodontistes ont été formées à des techniques prônant l’extraction systématique de 4 prémolaires. Cette manière de faire a été à ce point « automatique » que les dentistes généralistes eux-mêmes ont été endoctrinés au principe de « l’extraction pilotée » : enlever la dent de lait suivante à chaque éruption de dent définitive, afin de « faciliter » l’éruption.
Le recul a permis de prouver que cette façon de faire entraînait la migration parasite systématique des dents postérieures vers l’avant, le recul des incisives, le cintrage de l’arcade… En un mot, une méchante perte de place ! Un premier pas de réaction a été franchi avec l’arrêt des extractions pilotées et l’arrivée de systèmes de maintien de longueur d’arcade permettant d’éviter les migrations.
Développement d’arcade orthopédique : Les années 90 ont vu le développement de dispositifs d’expansion orthopédiques : disjonction du maxillaire supérieur, remodelage positif du maxillaire inférieur. Ces appareils sont devenus extrêmement fiables et ont été utilisés à grande échelle, afin d’éviter les extractions inutiles. On peut leur reprocher leur côté essentiellement « mécanique », sans égard pour l’équilibre musculaire du patient, et donc le risque de récidive relative qui en résulte en cas d’exagération.
Comme pour tout en matière médicale, il faut veiller aux indications. Sous leur influence, les extractions ont néanmoins nettement diminué.
Développement d’arcade en orthodontie à forces faibles : Avec l’avènement de l’orthodontie sans friction, à forces faibles, avec des appareillages fixes particuliers ou avec des aligneurs, le développement transversal des arcades est devenu possible quel que soit l’âge du patient, dans le respect du contexte musculaire. Les extractions ont de la sorte continué leur diminution. Aujourd’hui, hormis les dents de sagesse, l’extraction est devenue bien moins fréquente : elle se décide au cas par cas, uniquement quand elle apporte un vrai bénéfice au résultat.
Combinaison de systèmes de gain de place : Lorsque l’importance du problème le justifie, on peut aisément combiner les deux dernières approches et y ajouter les connaissances récentes pour associer bénéfice orthopédique et dentaire. Le départ se fait avec une disjonction orthopédique douce et lente, naturellement enchaînée avec la dernière génération d’attaches à forces faibles, ou avec des aligneurs pour enfants.
Entre 12 et 15 ans
À 13 ans, le visage s’est développé et le volume intra-buccal avec lui. La majorité des patients sont alors à la fois en possession de toutes leurs dents définitives (hormis les dents de sagesse) et en plein pic de croissance. C’est le moment idéal pour entamer un « traitement global » : agir à la fois sur un plan orthopédique (la croissance du squelette et les fonctions) et sur l’aspect orthodontique de l’ensemble de la dentition. Les objectifs ?
- Gain de place afin d’essayer à tout prix d’éviter les extractions inutiles.
- Alignement dentaire complet.
- Correction des décalages de mâchoires de Classe 2 (menton en arrière).
- Stabilisation des résultats.
Pendant le traitement, l’adolescent gère lui-même son suivi Dental Monitoring, et ses parents peuvent le suivre en tuteurs s’ils le souhaitent ; Dentapoche reste surtout l’outil des parents, pour leurs rendez-vous, leurs documents et leurs demandes administratives, par sa messagerie.
En savoir plus ? Classe 2 réelle
Comment guider la croissance mandibulaire ? La clé est de mettre en place un dispositif qui déplace l’équilibre de croissance et contrôle les effets parasites éventuels, à porter en période de croissance intense, avec une stabilisation longue afin de ne plus avoir ensuite de surprise. Le moment à ne pas rater est le « pic de croissance », qui survient entre 12 et 15 ans selon la typologie faciale, le sexe et l’ethnie.
Cela permet alors de guider la croissance existante, de ne pas porter l’appareil trop longtemps, et surtout de ne pas reperdre le bénéfice. Pour employer une image liée au monde du surf : rien ne sert de sortir les planches avant la grosse vague ; dans le cas contraire, on attend, cela dure, on se lasse, c’est inefficace… Et les efforts sont balayés par la vague lorsqu’enfin elle passe !
Quel type d’appareil choisir ? Tous les « activateurs » amovibles pèchent par leur encombrement, le surcroît de coût et de gêne occasionnés, et enfin leurs performances médiocres. En pratique, selon la situation et les besoins de chaque adolescent, nous proposerons soit d’associer un dispositif orthopédique initial de type Motion Carrière à des plaquettes ou à des aligneurs, soit de compléter un appareillage fixe par de petites bielles à ressorts qui se clipsent dessus pour quelques mois, soit d’intégrer des blocs de guidance de croissance à des aligneurs.
Ces dispositifs agissent sur un mode postural, sans aucun excès de force ; ils peuvent être finement et progressivement activés pour gérer les décalages le plus souvent asymétriques, et corrigent la projection et le rapport des deux mâchoires.
Après 15 ans
En cas d’emploi correct des moyens techniques actuels, et sauf pathologie particulière, les possibilités orthodontiques sont les mêmes qu’avant 15 ans, et finalement quel que soit l’âge, pourvu que la santé parodontale (des gencives) soit bonne. Attention toutefois : les corrections orthopédiques nécessitent de la croissance, et risquent donc, après 14 ou 15 ans, de devoir être remplacées par un geste chirurgical. Dommage d’attendre pour se l’entendre annoncer, non ?
Mise en garde
La profession dentaire dans son ensemble a le devoir de faire le tri entre les écoles « pro » ou « anti » interception, de ne pas sombrer dans l’amateurisme coupable en « prescrivant » des gouttières fonctionnelles préfabriquées, de savoir quand il faut vraiment ne pas perdre la chance du patient et intervenir précocement pour débloquer la situation, mais à la fois de se limiter strictement à ce qui apporte un bénéfice réel aux patients.
L’abord des plus petits doit impérativement être réalisé sous la guidance d’orthodontistes spécialistes, si possible très expérimentés. Chez nous, depuis des décennies, les parents nous confient leurs enfants en bas âge, et c’est pour nous un plaisir et un honneur. L’emploi de forces très douces et la prise en compte fonctionnelle sont au cœur de tous nos traitements, par aligneurs ou en appareillage fixe partiel ou complet.
